COPD-Deutschland e.V. idiopathische lungenfibrose

Neue Therapieoptionen bei Idiopathische Lungenfibrose

Auszug aus: Patienten-Bibliothek / COPD 2015 II (Link zur PDF)

Hinter dem Begriff Lungenfibrose verbergen sich zahlreiche verschiedene Lungenerkrankungen, die als Gemeinsamkeit einen Umbau des Lungenbindegewebes haben, was letztendlich zu einer Vermehrung des Bindegewebes führt.

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) bildet aufgrund der Erkrankungszahlen die größte Gruppe innerhalb der Lungenfibrosen. Als idiopathisch werden Erkrankungen mit nicht bekannter Ursache bezeichnet.

Erstmals stehen unterschiedliche medikamentöse Behandlungsansätze für Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose zur Verfügung.

Während des Pneumologie Kongresses in Berlin wurden die neuen Therapieoptionen diskutiert.

Professor Dr. Jürgen Behr, Leiter der klinischen Pneumologie am Forschungszentrum des Helmholtz-Zentrums München und Chefarzt der Asklepios Fachkliniken in Gauting bei München, erläutert im Gespräch mit Sabine Habicht, Redaktionsleiterin der Patienten-Bibliothek / COPD, die Möglichkeiten, die für die IPF nun zur Verfügung stehen.

Können Sie uns die verschiedenen Therapieoptionen
und Wirkmechanismen etwas näher erklären?
Bei den beiden Medikamenten handelt es sich um das Pirfenidon und das Nintedanib. Das Pirfenidon ist eine Substanz, die im Bereich Lungenfibrose schon seit mindestens 1999 untersucht wird. Durch verschiedene Studien konnte gezeigt werden, dass Pirfenidon sowohl entzündliche als auch fibrosierende – also bindegewebsbildende Prozesse – im Gewebe der Lunge unterbindet. Auch wenn der genaue Wirkmechanismus bisher nicht bekannt ist, sind diese Effekte eindeutig nachweisbar. Das Nintedanib ist eigentlich eine Substanz, die aus der Krebsforschung kommt und inzwischen auch eine Zulassung beim Lungenkrebs erhalten hat. Nintenanib hemmt ganz speziell sogenannte Tyrosinkinasen. Diese Tyrosinkinasen sind verantwortlich für bestimmte Signalwege innerhalb der Zelle, die vor allem drei verschiedene Wachstumsfaktoren hemmen. Diese Eigenschaft ist natürlich bei einem Tumorwachstum von besonderem Interesse und eben auch bei einem Wachstum von Bindegewebe in fibrosierenden Prozessen – wie dies bei der idiopathischen Lungenfibrose der Fall ist.

Die beiden Substanzen sind also letztendlich in der Lage, auf unterschiedliche Art und Weise, Bindegewebsbildung in der Lunge einzudämmen. Was man bisher noch nicht weiß ist, wie weit sich die Effekte der beiden Substanzen möglicherweise überschneiden – was theoretisch möglich wäre. Doch bei Pirfenidon kennt man bisher noch nicht die genauen Wirkmechanismen.

Pirfenidon wird bei leichter bis mittelschwerer Lungenfibrose
eingesetzt. Wie verhält es sich bei Nintedanib?

Das Nintedanib wird breiter eingesetzt. Es ist praktisch ohne Einschränkung für einen Schweregrad zugelassen. Wobei man das fairerweise aus historischer Sicht betrachten muss. In den USA z. B. sind beide Medikamente für alle Formen der idiopathischen Lungenfibrose zugelassen – unabhängig vom Schweregrad. In Europa ist die Zulassung für das Pirfenodin bereits 2011 erteilt worden, allerdings auf einer damals noch etwas schwächeren Studienlage. Zum damaligen Zeitpunkt hat die Zulassungsbehörde FDA in den USA das Medikament noch gar nicht zugelassen. Das heißt, wir hatten in Europa das Pirfenidon schon zwei oder drei Jahre vor den USA zur Verfügung – allerdings mit einer Beschränkung auf milde bis moderate Schweregrade. Die Einschränkung wurde also zu einem Zeitpunkt erteilt, als noch gar keine Studienergebnisse zu höheren Schweregraden vorlagen. Da sich inzwischen
die Studienlage etwas verbessert hat, ist 2014 in den USA praktisch eine uneingeschränkte Zulassung für Pirfenidon erfolgt und auch Nintedanib wurde in den USA – und jetzt auch in Europa – uneingeschränkt zugelassen.

Mir ist bekannt, dass für Pirfenidon derzeit ebenfalls Anstrengungen laufen, damit auch hier diese Einschränkungen aufgrund der neuen Studienlage evtl. aufgehoben werden.

Es gibt seit 2013 für IPF spezielle Leitlinien. Werden diese in ein paar Jahren möglicherweise entsprechend geändert bzw. der aktuellen Situation angepasst?

Das wird gar nicht Jahre dauern. Wir sind derzeit dabei, ein internationales Update für die Therapie aufgrund dieser veränderten Studienlage zu erarbeiten. Und ich glaube, sagen zu dürfen, dass die aktualisierten Leitlinien
wahrscheinlich sogar noch im ersten Halbjahr oder spätestens im 3. Quartal 2015 publiziert werden. Eine Überarbeitung der deutschen Leitlinie wird sich ebenfalls an dieser neuen Sachlage orientieren.

Wie sieht es denn mit den Nebenwirkungen beider Therapieformen aus?

Hier unterscheiden sich die beiden Medikamente.

Pirfenidon hat in erster Linie Nebenwirkungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Traktes), wobei Übelkeit, Inappetenz (Appetitlosigkeit), Gewichtsverlust, manchmal auch eine gewisse Flauigkeit oder Abgeschlagenheit im Vordergrund stehen. Und wir haben einen zweiten Nebenwirkungsschwerpunkt im Bereich der Haut. Hier gibt es zwei verschiedene Manifestationen. Zum einen eine Art Hautausschlag, der praktisch durch das Medikament ausgelöst wird und zusätzlich eine Photosensibilisierung. Das heißt, die Patienten, die Pirfenidon einnehmen, müssen das Sonnenlicht meiden bzw. auf alle belichteten Hautareale Sonnenschutzfaktor 50 auftragen. Und zwar immer wenn sie ins Freie gehen, unabhängig ob es ein bedeckter Tag ist oder nicht. Der Sonnenschutz ist immer erforderlich, da die Einlagerung des Medikamentes in der Haut letztendlich zu einer sogenannten phototoxischen Reaktion führen kann. Bei empfindlichen Patienten reichen dann schon geringe Expositionen aus.
Was ganz selten vorkommt sind Leberwerterhöhungen durch Pirfenidon. Zu Beginn der Therapie sollten daher die Leberenzyme im Blut kontrolliert werden.

Das Nintedanib, die zweite Substanz, die zur Verfügung steht, hat ein anders Nebenwirkungsprofil. Die Substanz verursacht zwar keine Hauterscheinungen, jedoch ebenfalls Übelkeit und Nebenwirkungen im gastrointestinalen Bereich.

Wobei vor allem Durchfälle die klassische Nebenwirkung bei Nintedanib sind. In der Regel ist diese Nebenwirkung durch eine Dosisreduktion oder durch eine entsprechende Medikation gegen Durchfall zu beherrschen.

Werden die zur Verfügung stehenden Medikamente auch als Kombination eingesetzt?

Es wird eine Studie geben, die den gemeinsamen Einsatz von Nintedanib und Pirfenidon untersucht. Um hier Empfehlungen abzugeben, müssen wir auf die Ergebnisse dieser Studie warten. Momentan sollte die Gabe einer Kombination außerhalb von Studien nicht erfolgen.

Kann man heute schon sagen, für welchen Patienten,
welches Medikament geeignet ist?

Gemäß der Studienlage ist der Umfang der Wirksamkeit im Hinblick auf die Verhinderung des Fortschreitens des Lungenfunktionsverlustes bei beiden Medikamenten etwa gleich. Die Verminderung des Lungenvolumens wird durch die Therapie verlangsamt oder im Einzelfall auch aufgehalten. Bei etwa 20 % der Patienten verbessert sich die Lungenfunktion tendenziell leicht.
Darüber hinaus bestehen gewisse Unterschiede hinsichtlich der weiteren Wirksamkeit. Man muss jedoch sagen, dass diese Unterschiede momentan auf unterschiedlich ausgerichteten Studien mit den Substanzen beruhen. Ob die Wirksamkeit bei dem jeweils anderen Wirkstoff ebenfalls besteht, kann also erst nach einer vergleichenden Studienlage beurteilt werden.

Für das Pirfenidon konnte gezeigt werden, dass es die Leistungsfähigkeit der Patienten gemessen an der 6-Minuten-Gehstrecke besser erhält und die Patienten weniger schnell ihre Leistungsfähigkeit verlieren.

Bei Nintedanib ist vor allem zu erwähnen, dass das Medikament das akute Auftreten der Exazerbation verzögert. D. h. die Zeit bis zur ersten akuten Exazerbation wurde signifikant (deutlich) verlängert mit Nintedanib. Dieses ist ein wichtiger Aspekt, weil akute Exazerbationen bei der Lungenfibrose eine sehr ungünstige Prognose haben. Kriterien, welche Substanz, bei welchem Patienten eingesetzt werden sollte, orientieren sich momentan vor allem
an den jeweiligen Nebenwirkungscharakteristika, die es mit dem Patienten zu besprechen gilt. Patienten, die z. B. darauf angewiesen sind, an die Sonne bzw. ins Freie zu gehen, weil sie noch beruflich tätig sind, kommen vielleicht
mit Nintedanib besser zurecht. Patienten, die vielleicht einen sehr empfindlichen Darm haben und bereits wissen, dass sie zu Störungen des Magen-Darm-Traktes neigen, sollten möglicherweise eher Perfinidon einnehmen. Ich würde immer den Patienten über die Nebenwirkungen und die Medikamente und was darüber hinaus noch zu erwarten ist aufklären, um dann gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden, welches Medikament eingesetzt wird. Andere objektive Parameter zur Auswahl der Substanz haben wir momentan nicht zur Verfügung.

Hinweis: In der Ausgabe IV/2015 der Patienten-Bibliothek / COPD wird Professor Behr über die aktuellen vielfältigen Forschungsaktivitäten zur idiopathischen Lungenfibrose berichten.

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